1. Qué es el dolor
“Una experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real o potencial”. Esa es la definición de dolor, según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor IASP.
2. Por su duración, el dolor puede ser agudo o crónico.
El dolor agudo, desencadenado por heridas o enfermedades de la piel,
estructuras somáticas profundas o vísceras. También puede deberse a una
función anómala de músculos o vísceras sin que haya daño tisular. Esta
clase de dolor no suele prolongarse más allá de 15 días y tiene una
función adaptativa, de alerta o protección. Está causado por una
agresión o daño externo o interno y su intensidad se correlaciona con la
intensidad del estímulo desencadenante.
Pero en ocasiones, el dolor persiste más allá de lo esperado, una vez
tratada la causa y puede experimentarse ocasionalmente en ausencia de
daño en el tejido. Además su intensidad puede no ser proporcional a la
lesión original. Éste es el caso del dolor crónico.
Las causas del dolor crónico pueden ser muy variadas. Aproximadamente
un tercio del dolor crónico tiene un origen oncológico, y el resto se
debe a otros motivos, como lumbalgias, cefaleas, osteoartrósis o
enfermedad vascular periférica, producida por la falta de riego
sanguíneo en las piernas.
3. Por su origen el dolor puede ser “normal” o neuropático
El dolor que está causado por la presencia de un estímulo doloroso
sobre los nociceptores, o recetores del dolor y se denomina dolor
nociceptivo. El dolor nociceptivo en su forma aguda tiene una
importante función biológica (o evolutiva), ya que advierte al organismo
de un daño inminente y le informa de un daño o lesión en un tejido.
El dolor neuropático está causado por un daño en las fibras
nerviosas. Se diferencia del anterior porque no tiene una localización
precisa, no cede con el reposo y tampoco se alivia con los tratamientos
convencionales. A veces puede producirse después de un traumatismo
aparentemente sin importancia. La neuropatía diabética, el dolor en el
miembro fantasma o la neuralgia post-herpética son otros ejemplos de
dolor neuropático
4. Donde surge el dolor.
Hay un lugar en el cerebro de donde surgen los ¡ay! Y Ahí es
precisamente donde nos duele. Es un lugar recóndito, denominado ínsula,
un nombre que según el diccionario de la RAE, hace referencia a “un
lugar pequeño o gobierno de poca entidad, a semejanza del encomendado a
Sancho en el Quijote”. Sin embargo, a diferencia de la ínsula Barataria
de Cervantes, esta del cerebro cada vez atrae más atención de los
investigadores.
Descrita por primera vez en 1796 por el anatomista, fisiólogo y
psiquiatra danés Johann Christian Reil, no es visible sobre la
superficie de los hemisferios cerebrales, y tal vez por eso durante
mucho tiempo no se le dio importancia. Y, sin embargo, parece ser nada
menos que el lugar donde se integran mente y cuerpo y, posiblemente, desde donde surge la consciencia, según Antonio Damasio.
Y por si esto fuera poco, se encarga también de hacernos conscientes
del dolor y de calibrarlo. De esto se ocupa una porción concreta de la
ínsula, laposterior dorsal, que al parecer está directamente
relacionada con la intensidad del dolor, según un estudio de imagen
cerebral con 17 personas publicado hace poco en la revista Nature Neuroscience.
Los investigadores utilizaron una nueva técnica de imagen para
mirar en el cerero de las personas que experimentan dolor durante
varias horas. Y sólo la actividad de un área del cerebro, la ínsula
posterior dorsal, reflejaba fielmente las puntuaciones que los
participantes daban al dolor que sentían.
Esta especie de “radiografía del dolor”, que parece
correlacionar tan bien con su intensidad, podrían ayudar a detectarlo y
convertirlo en algo más “tangible” en personas con habilidades de
comunicación limitadas, como en estado de coma, niños pequeños y
pacientes con demencia.
“Hemos identificado probablemente la zona del cerebro que
lanza la señal de ” me duele “, la que produce la experiencia del dolor“, explica Irene Tracey, de la Universidad de Oxford, cuyo equipo hizo el descubrimiento.
5. ¿Diferencias de género?
Entre un 20 y un 25% de las personas tienen dolor crónico. Y una gran
mayoría de los pacientes con dolor crónico son mujeres. Sin embargo no
está claro si esa “desigualdad” de género se debe a una diferencia en la
sensibilidad al dolor entre hombres y mujeres y se requieren más
estudios para averiguarlo.
Lo que está claro es que un gran número de las patologías asociadas
al dolor crónico son exclusivamente femeninas, como endometriosis,
vulvodinia y dolor menstrual. Y de las que afectan a ambos sexos, muchas
de ellas ocurren con mayor frecuencia en las mujeres, como síndrome de
fatiga crónica, fibromialgia, cistitis intersticial o dolor
temporomadibular.
Además las patologías dolorosas más prevalentes, como dolor de
cabeza, migraña, dolor lumbar, de cuello o rodilla son también
predominantemente femeninas.
A pesar de ello, en la mayoría de los modelos clínicos para estudiar el dolor se utilizan roedores de sexo masculino.
Para explicar esas diferencias se han planteado varias hipótesis, aun
por confirmar, como diferente umbral de percepción del dolor entre
hombres y mujeres, cuestiones hormonales, o incluso cuestiones
culturales, que llevaría a las mujeres a consultar más por su dolor y a
expresarlo.
6. Un poco de historia.
El tratamiento del dolor se remonta a mediados de siglo pasado,
cuando John Bonica, un anestesista de Seattle, asistió conmovido al
doloroso parto de su esposa. A partir de ese momento dedicó todos sus
esfuerzos a paliar el dolor y creo la primera unidad para su
tratamiento.
En 1965 tuvo lugar otro acontecimiento importante para el estudio del
dolor, que revolucionó su tratamiento. La revista Science publicaba “La
teoría de la compuerta” firmada por Ronald Melzack y Patrick Wall.
Justo a punto de cumplirse los 50 años de su publicación, es una de las
referencias médicas más utilizadas y citadas.
Es una explicación de
cómo la mente desempeña un papel esencial en la percepción del dolor. Y
explica por qué disminuye el dolor cuando el cerebro está
experimentando una sensación de distracción. Es lo que ocurre cuando
instintivamente nos frotamos una zona donde acabamos de darnos un golpe.
Y esto se explica porque el tacto y el dolor se transmiten hacia el
cerebro por vías nerviosas que compiten entre sí. El tacto viaja por
“autopistas”, a gran velocidad, fibras A-alfa y A-beta, mielinizadas (con una vaina aislante que permite la transmisión rápida de los impulsos nerviosos) y de un gran diámetro.
Mientras que el dolor viaja por “carreteras secundarias”, fibras más
pequeñas, A-delta y C, de menor diámetro, sin un revestimiento de
mielina.
En la médula espinal hay una compuerta para estas señales de tacto y
dolor, que determina qué señal llegará al cerebro. Las fibras que
conducen el tacto, las más rápidas, cierran la compuerta e impiden que
se transmita el estímulo doloroso. Mientras que las fibras que
transmiten la sensación del dolor (A-delta y C) abren la compuerta.
La consecuencia es que estimulando las fibras A-beta se puede reducir
el dolor. Y es precisamente lo que ocurre cuando nos frotamos la zona
dolorida, nos dan un palmadita en la zona, nos aplican TENS o
acupuntura, por ejemplo.
7. Engañando al cerebro
Como el dolor es una “experiencia sensitiva”, y además subjetiva, en ocasiones está sometida a ilusiones. Una de esas ilusiones logra convencer al cerebro de que uno de nuestros dedos se quema, cuando en realidad está expuesto a una superficie fría. Este efecto se conoce como “ilusión de la parrilla térmica” y se estudia en las facultades de Medicina.
Esto genera una sensación paradójica en
el dedo corazón que siente un calor muy doloroso cuando en realidad
está expuesto a una temperatura fría. Esto se logra sumergiendo los
dedos en agua a esas temperaturas, por ejemplo.
Y es que los “caminos de dolor” aun son en cierto modo enigmáticos. Por ejemplo, se sabe que cruzar las manos, por inexplicable que pueda parecer, reduce el dolor. Otro ejemplo, tocar de forma instintiva una zona golpeada con la mano, reduce la percepción del dolor.
Y ahora un trabajo publicado en Current Biology asegura que cruzar los dedos disminuye el dolor. Colocando el dedo corazón sobre el índice, la ilusión de la parrilla térmica desaparece.
Este tipo de experimentos, aunque puedan parecerlo, no son nada triviales. De hecho ayudan a entender los mecanismos que mantienen el dolor más allá de lo razonable sin una causa que lo justifique y lo hacen crónico.
Ahora resulta más fácil entender, por qué ante determinados dolores buscamos una posición en la que parece que duele menos. Pues según esta investigación no es sólo una percepción subjetiva, sino que con el cambio de postura logramos que el cerebro tenga una visión más real de lo que provoca el dolor y de la importancia e intensidad que debe darle…
8. El dolor en personas con alzhéimer
En los últimos años las técnicas de neuroimagen han mostrado que la
mejoría que induce el placebo es real y no una mera percepción
subjetiva. Y es que las expectativas del paciente son capaces de
“mitigar el dolor a través de la liberación de endorfinas, que son
analgésicos naturales producidos por el organismo.
Mejoran también la
función motora de los pacientes con párkinson mediante la liberación de
dopamina, que es precisamente la sustancia que falta en esta patología y
la que se suministra para tratarla”, como explicaba a ABC Raúl Ramos de
la Fuente Fernández, que fue el primero en demostrar, junto con John
Stoessl, que el placebo tiene un efecto evidente en los pacientes con
Parkinson, una observación que publicaron en 2001 en la revista “Science”.
¿Pero dónde surgen esas expectativas? En el lóbulo prefrontal, el
director de orquesta de nuestro cerebro, que nos permite comprender que
un estamos tomando algo con un posible valor medicinal. Algunas
investigaciones lo han demostrado. ¿Y que sucede en patologías como el
alzhéimer, donde la conectividad de los lóbulos prefrontales con el
resto del cerebro se reduce? Esta cuestión se la planteó en el
neurocientífico Fabrizzio Benedetti, de la Unversidad de Turín.
Sus
resultados los publicó en la revista “Pain“. Fabrizzio
estudió qué pasaba en la enfermedad de Alzheimer cuando los pacientes
recibían un tratamiento analgésico. Y lo que descubrió fue que no sólo
no se producía el efecto placebo, debido a las débiles conexiones del
lóbulo frontal con el resto del cerebro, que impedían generar
expectativas sobre el resultado.
Además, el efecto analgésico de los
fármacos era menor en los pacientes, añadiendo aún una mayor carga a su
ya devastadora patología.
“Sorprendentemente, la pérdida de estos mecanismos relacionados con
el placebo reduce la eficacia del tratamiento, de tal manera que era
necesario un aumento de la dosis para producir una analgesia
adecuada.
Estos resultados ponen de relieve el papel activo de la
cognición y los lóbulos prefrontales en el resultado terapéutico y
también la necesidad de considerar una posible revisión del enfoque
terapéutico en los pacientes de Alzheimer, con el fin de compensar la
pérdida de los mecanismos de expectativa y de placebo” que aumentan la
eficacia del tratamiento, destacaba el investigador.
Y finalmente se
pregunta si ese menor efecto de los analgésicos, por la incapacidad para
generar expectativas, puede generalizarse a otros medicamentos,
incluidos aquellos que van dirigidos a tratar la patología. Y es que el
efecto placebo tiene una gran influencia en los resultados de los
tratamientos y potencia su eficacia.
9. Dolores imposibles
Entre los dolores más extraños figura sin duda el del miembro
fantasma. Como hemos visto, en ocasiones el organismo se equivoca en su
percepción del dolor. Es lo que ocurre en el dolor que afecta a personas
que han sufrido una amputación en alguno de sus miembros. A pesar de
ello, siguen quejándose de molestias en la parte del cuerpo que les
falta o refieren sensaciones como picor.
Esta experiencia está entre las
más difíciles de tratar. Y es relativamente frecuente en personas
jóvenes a las que, como consecuencia de un accidente de moto se les
tiene que amputar un brazo o una pierna. Esta percepción anómala se
encuadra dentro del dolor de origen neuropático.
10. Dolor neuropático.
El Año Global Contra el Dolor Neuropático 2014-2015 pretende llmar la
atención sobre este tipo de dolor difícil de tratar, que se produce por
una lesión o enfermedad que afecta el sistema somatosensorial, que
comprende centros de recepción y procesamiento, cuya función es producir
modalidades de estímulo tales como el tacto, la temperatura, la propiocepción (posición del cuerpo) y la nocicepción (dolor).
El dolor neuropático se caracteriza por síntomas desagradables, como
hormigueo o ardor, entumecimiento, alteración de la sensibilidad y
sensaciones que son muy difíciles de describir. Muchos dolores pueden
tener características neuropáticas, incluyendo los que surgen de
condiciones “no neuropáticos”, como la osteoartritis o el dolor
oncológico.
Pilar Quijada
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